Formulaire d'inscription

Prénom

Nom de famille

E-mail

Niveau patinage

Je n'ai jamais patiné

Je patine de temps en temps

Je roule régulièrement

Besoin de matériel (+3€) ? (si oui, précisez la pointure)

J'autorise Camille GALLOT et COMME SUR DES ROULETTES à utiliser mon image filmée ou photographiée lors du cours, pour la communication sur les réseaux sociaux et site web.

Oui

Non

Je déclare dégager de toute responsabilité Camille Gallot et Jessica Curnis, en cas d’incident de toute nature que ce soit à mon encontre, pendant le cours de Roller Dance.

Oui

Numéro d'une personne à joindre en cas d'urgence. (obligatoire pour les pers. non-inscrites à l'école de patinage)

Tu veux ajouter quelque chose ?

Cours de Roller Dance